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L’ EPATITE A si trasmette per contatto diretto da persona a persona o attraverso acqua o cibo contaminati. Si può contrarre ad esempio venendo a contatto con soggetti infetti senza poi rispettare le comuni norme igieniche, in particolare di mantenere le mani ben pulite, o ingerendo verdure non lavate, o crostacei crudi ecc. La frequenza di trasmissione è quindi assai più alto nei Paesi dove peggiori sono le condizioni igieniche, quali i Paesi sottosviluppati. Il rischio di contrarre l’epatite A è legato non solo al consumo di alimenti ma anche alla balneazione in acque contaminate (soprattutto in vicinanza di scarico di fogne), ciò in considerazione della particolare resistenza del virus epatitico A nelle acque (2 sett nell’acqua di mare e 1 mese nell’acqua di fiume).
Il virus A penetra nell’organismo per via orale (bocca-stomaco-intestino), raggiunge il fegato e vi si moltiplica attivamente. Da qui raggiunge il lume intestinale con la bile e quindi le feci sono altamente infettanti. Il soggetto affetto da epatite A è infettante solo per breve tempo.
La via aerea (cioè attraverso tosse, sternuti e respiro), parenterale, orale-orale (bacio, bicchieri, ecc.) e materno-fetale (verticale) non hanno importanza nella trasmissione di questa malattia.
L’epatite A guarisce senza mai cronicizzare, né residua lo stato di portatore asintomatico del virus. Sebbene sia una malattia benigna autolimitantesi è possibile che raramente possa assumere un decorso molto grave che può risultare anche letale. Mentre nel bambino la mortalità è quasi inesistente, nell’adulto la malattia può assumere un decorso molto grave e la mortalità può raggiungere il 2.1-2.5% (cioè circa un caso su 40-50). E’ perciò raccomandata la vaccinazione a chi programma di viaggiare in Paesi e situazioni di scarso livello igienico.
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Epatite E
L’ EPATITE E è una malattia itterica acuta autolimitante, molto simile all’epatite A, particolarmente diffusa in Asia e quasi per nulla invece in Europa. Caratteristica fondamentale di questa malattia è l’alta frequenza di forme fulminanti (1-12%) ed un quadro clinico particolarmente grave nelle gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con mortalità fino al 40%. La malattia non cronicizza né è mai stata osservata persistenza della replicazione del virus.
Per l’epatite E la trasmissione si verifica per via oro-fecale e la sorgente di infezione è solitamente acqua contaminata; le epidemie si osservano frequentemente nel corso della stagione delle piogge in Asia. Le epidemie sono favorite anche dal sovraffollamento e dalle carenza igieniche. Recenti dati sottolineano la possibilità di vie alternative di trasmissione di HEV quali la via parenterale attraverso trasfusioni di sangue e la via parenterale in apparente (verticale e sessuale).
Sebbene sia HAV che HEV siano trasmessi per via fecale-orale, sono rari i casi in cui essi colpiscono contemporaneamente uno stesso soggetto. Il virus A colpisce preferenzialmente i bambini di età inferiore a 10 anni, mentre il virus E interessa in genere i giovani adulti ed adolescenti.
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Epatite B
Il virus dell’ EPATITE B è un virus a DNA. La sorgente d’infezione largamente più frequente è costituita dai portatori cronici del virus; questi ultimi possono anche ignorare il loro stato e inconsapevolmente trasmettere la malattia. Nei malati il virus si trova non solo nel sangue, ma anche in differenti materiali biologici: saliva, bile, secreto naso-faringeo, latte materno, sperma, muco vaginale, sangue mestruale; per altri liquidi biologici come lacrime, sudore ed urine l’infettività è controversa. Le feci non sono infettanti (anche se frammiste a sangue!) grazie alla presenza nell’ intestino di una sostanza che ne inattiva l’infettività.
Le modalità di trasmissione dell’epatite B sono pertanto la via parenterale (inoculazione di sangue o di derivati di sangue infetto; uso di aghi, siringhe, strumenti chirurgici contaminati), ma soprattutto la via parenterale inapparente (penetrazione di virus proveniente da sangue o liquidi biologici attraverso lesioni difficilmente individuabili della cute o delle mucose); in quest’ultimo caso quindi il rischio esiste anche con l’uso di spazzolino, rasoio, forbici per unghie ecc. in comune con soggetti infetti. Altra via di trasmissione è attraverso i rapporti sessuali: il rapporto sessuale non protetto con un soggetto affetto da epatite B acuta dà un rischio di circa il 25% di infettarsi. Anche il rapporto sessuale con un portatore cronico del virus B costituisce un enorme rischio di acquisire l’infezione.
Inizialmente si ha l’infezione acuta, che nella maggioranza dei casi (90%) è asintomatica, cioè non dà alcun disturbo, mentre nei restanti soggetti (circa 10%), si hanno i segni ed in sintomi legati alla riduzione delle funzioni del fegato (condizione di epatite acuta, talora anche così grave da compromettere le funzioni necessarie per la vita). Nell’arco di 3-8 mesi si verifica la completa eliminazione del virus con guarigione definitiva in circa l’ 80-90% dei soggetti infettati. Nel 5-10% dei casi invece le alterazioni persistono oltre 6-8 mesi, con instaurazione di epatite cronica, sulla quale possono verificarsi riacutizzazioni ed evoluzione verso la cirrosi. Nel restante 5-10% dei casi residua lo stato di portatore cronico del virus senza epatite (cioè senza infiammazione del fegato); questo evento si verifica anche per le forme lievi o asintomatiche. Per questo motivo un soggetto affetto da epatite B deve essere seguito per molti mesi anche dopo la normalizzazione delle transaminasi e degli altri parametri epatici.
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Epatite D
Il virus dell’ EPATITE D può infettare l’uomo solo se questo è già stato infettato (precedentemente o contemporaneamente) dal virus B. Come per il virus B anche per il virus D la sorgente di infezione è costituita dai soggetti affetti dalla malattia acuta, ma soprattutto dai portatori cronici del virus, quindi un soggetto con epatite cronica HbsAg positiva ed anti-HD positiva (cioè con gli anticorpi contro il virus D) deve essere considerato potenzialmente infettante ed in grado di trasmettere il virus D. È presente molto probabilmente negli stessi materiali biologici in cui è presente il virus B e si trasmette con le stesse modalità.
Oggi i soggetti a maggior rischio di contrarre l’epatite D sono i tossicodipendenti ed i conviventi dei portatori del virus. Purtroppo i soggetti più esposti all’infezione D e per i quali la vaccinazione è impossibile sono i pazienti con epatopatia cronica da virus B, nei quali la sovra-infezione da HDV causa un decorso più severo rispetto all’epatite B, con evoluzione che può essere molto rapida verso l’insufficienza epatica
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Epatite C
L’infezione da virus dell’ EPATITE C ha diffusione ubiquitaria, colpisce persone di tutte le età prevalentemente di sesso maschile, con una più alta incidenza di casi di epatite acuta in persone di età compresa tra 20 e 39 anni.
La fonte di infezione per il virus C è costituita da soggetti sintomatici affetti da malattia acuta o cronica e soprattutto dai portatori cronici asintomatici, la cui contagiosità è presente anche in assenza di segni clinici e laboratoristici di malattia epatica.
Le modalità di trasmissione del virus C sono simili a quelle dell’epatite B: si trasmette per via parenterale e per via parenterale inapparente. Non si trasmette per via oro-fecale. Un’elevata percentuale di infezioni continua ad essere associata all’uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e all’uso di cocaina per via intranasale, probabilmente in seguito a scambio di cannule contaminate ed alle lesioni provocate dall’uso di queste. In Italia la tossicodipendenza, l’avere più di un partner sessuale, gli interventi chirurgici, la terapia odontoiatrica ed altre esposizioni parenterali (piercing, tatuaggi, agopuntura, manicure, pedicure ecc., senza adeguata disinfezione degli strumenti) raccolgono le modalità di gran lunga più frequenti di trasmissione di HCV. La trasmissione sessuale di HCV è possibile, ma il rischio di trasmettere l’epatite C per via sessuale è certamente inferiore a quello che si verifica per il virus B o per l’HIV. Considerando però l’elevata frequenza con cui si estrinseca l’attività sessuale tale rischio diventa considerevole. Sebbene in una relazione monogama il rischio sembrerebbe essere inferiore a quello esistente per la popolazione generale, il partner sano dovrebbe essere sempre informato di tale rischio.
La caratteristica peculiare dell’infezione da virus C è l’assenza completa di sintomatologia e la evoluzione subdola. Clinicamente infatti l’epatite acuta C si presenta molto spesso senza sintomi nè ittero e con valori di bilirubinemia e transaminasemia più bassi di quelli che si osservano nelle epatiti A e B. In alcuni casi dopo l’episodio acuto si verifica, direttamente o dopo una certa fluttuazione la scomparsa di HCV-RNA (il codice genetico del virus). La successiva persistente assenza nel sangue dell’HCV-RNA per almeno 6-12 mesi indica i casi di guarigione completa (che avviene in circa il 15-20% delle infezioni acute), anche se sembra che talora il virus, pur senza più circolare nel sangue, possa permanere all’interno del fegato. Nella grande maggioranza dei casi (80-85%) il virus continua invece a replicarsi nel soggetto malato per oltre sei mesi dopo il superamento della fase infiammatoria acuta. Si instaura così una situazione di epatite cronica in cui le transaminasi possono mantenersi normali o fluttuanti attorno alla soglia di normalità (condizioni che in genere corrisponde a forme lievi) oppure essere persistentemente alterate. I valori delle transaminasi e la replicazione del virus possoo non raramente oscillare, anche ampiamente, nel tempo. E’ in genere in questa fase di cronicità che viene scoperta (spesso casualmente) l’infezione da virus C. Il 20-35% dei casi di epatite cronica non trattata progredisce verso la cirrosi epatica nel giro di 10-30 anni. Il 4-6% dei casi di cirrosi epatica ogni anno progredisce verso il carcinoma epatico.
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